Nuevo tratamiento para la diabetes

La FDA ha aprobado un nuevo medicamento para la diabetes tipo 2. Sorprendentemente este medicamento es un viejo conocido de los endocrinólogos. Se trata de la bromocriptina, aunque no nos sirve el viejo Parlodel , es una nueva formulación con una vida media más corta, el mesylato de bromocritpina , comercializado ya en USA con el nombre de Cycloset. Su efecto como sabeis es central regulando el tono simpático y dopaminergico en el SNC, y consigue disminuir la lipolisis , los acidos grasos libres y de esta forma mejorar la resistencia a la insulina. Es un mecanismo de acción distinto y ha demostrado su eficacia en monoterapia y en combinación disminuyendo la HbA1c un 0,5 %. Los efectos secundarios son los conocidos de náuseas, mareos y astenia. La ventaja que no provoca hipoglucemias ni aumento de peso.
En el número del Diabetes Care de este mes hay una revisión editorial de De Fronzo.

ROSIGLITAZONA,PPAR gamma y DIABETES TIPO 2

Interesante Editorial del NEJM sobre las glitazonas y su efecto a partir de una trabajo publicado en Nature. A partir de estos conocimiento se podrían desarrollar fármacos dirigidos a mejorar la resistencia a la insulina y sin los efectos secundarios que derivarían de la activación de estos receptores.

Risk of Acute Myocardial Infarction, Stroke, Heart Failure, and Death in Elderly Medicare Patients Treated With Rosiglitazone or Pioglitazone

¿Definitivo fin de trayecto para la rosiglitazona? Un estudio publicado hoy en la versión electrónica de JAMA revisa el riesgo de presentar IAM, ictus, fallo cardiaco, muerte por cualquier causa o cualquiera de los anteriores en 227571 pacientes de Medicare, mayores de 65 años, tratados con glitazonas.

La hazard ratio ajustada para rosiglitazona, en comparación con pioglitazona fue 1,06 (0,96-1,18) para IAM; 1,27 (1,12-1,45) para ictus; 1,25 (1,16-1,34) para fallo cardiaco; 1,14 (1,05-1,24) para muerte por cualquier causa y 1,18 para el índice compuesto (IAM, ictus, fallo cardiaco o muerte). El aumento de riesgo atribuible fue 1,68 eventos adicionales por cada 100 pacientes-año, y el número de pacientes necesario para dañar (NNH) 60 (48-79) en un año.

RESULTADOS DEL ACCORD DE TA Y LIPIDOS

Se han presentado y publicado los resultados finales del Accord de TA y del de lípidos con resultados negativos, es decir que el control estricto de la TA hasta valores de 120 mm de Hg no consigue mejorar la morbimortalidad, y tampoco la asociación de fibratos a las estatinas. Habrá que analizar con calma los resultados y esperar analisis post-hoc y de subgrupos para saber si tenemos que cambiar los objetivos de control o las formas de tratamiento o como individualizar el tratamiento ya que las recomendaciones generales de control estricto no parecen adecuadas.

HbA1c y mortalidad en diabetes tipo 2

Artículo del Lancet de esta semana que valora la supervivencia de los diabéticos tipo 2 en función de sus valores de HbA1c. Lo nuevo es que encuentra una curva en U, es decir la mortalidad aumenta para HbA1c altas, pero también para HbA1c bajas y en cualquier caso es mayor en paciente en tratamiento con insulina. La cifra de HbA1c con mortalidad más baja es 7,5 %.

Los autores dicen que debería incluirse un valor mínimo de HbA1c en las guías de diabetes.

RESULTADOS FINALES DEL 4T

Se han presentado en el IDF los resultados finales del 4T y se han publicado simultáneamente en el NEJM.

En diabéticos tipo 2 tras el tto con ADO y tras 3 años de seguimiento la pauta de tratamiento con insulina basal inicialmente y posteriormente bolus de rápida consigue los objetivos de control con menos hipoglucemias y menos ganancia de peso.

La editorial se titula "Tratamiento óptimo en la diabetes tipo 2"

Se pueden descargar las diapositivas en la web de Oxford

Control glucémico intensivo y RCV . Revisión sistemática

En el Annals se publica una revisión sistemática de los últimos 5 estudios para valorar el efecto del control glucémico intensivo sobre el riesgo cardiovascular (UKPDS,ADVANCE,ACCORD Y VATS). Adjunto los comentarios de los editores sobre el trabajo

Context

The relative benefits and harms of intensive versus conventional glucose control for type 2 diabetes are controversial.

Contribution

This review of 5 large trials found that, compared with conventional control, intensive glucose control reduced the risk for cardiovascular disease (mostly nonfatal myocardial infarction) but not for cardiovascular death or all-cause mortality, and increased risk for severe hypoglycemia. Trial design, achieved control, and findings were heterogeneous:

Early trials suggested possible decreased risk for death with intensive control, whereas some more recent trials suggested possible increased risk for death with more stringent control.

Caution

The investigators did not evaluate costs. They pooled summary findings from trials rather than individual data from patients.

RESULTADOS DEL BARI-2D

Se ha publicado en el NEJM el BARI 2D, en le que se concluye que en diabéticos tipo 2 con enfermedad coronaria tienen el mismo riesgo de mortalidad y de eventos isquémicos independientemente de que se traten mediante revascularización o con tratamieto médico , al menos en aquellos pacientes que no fueron considerados inicialmente susceptibles de CABG y tratados con insulinosensibilizadores. Por otro lado no encontraron diferencias entre dos estrategias de tratamiento antihiperglucémicos, poner insulina o poner insulinosensibilizadores.
Atinados comentarios en el editorial del mismo número

Resultados del RECORD

Se han publicado en Lancet los resultados finales de RECORD .
Los datos sobre los infartos de miocardio no son cloncluyentes y sí queda claro que aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca y también de fracturas.
Parece pues que la rosiglitazona no sale muy mejorada aunque no tan mal como se creía
Hay una web específica para estos resultados

NUMERO DEL JAMA DEDICADO POR COMPLETO A LA DIABETES

Número monográfico del JAMA dedicado a la diabetes y de texto libre

Múltiples trabajos destacando el transplante de células madre y un editorial de Nathan

REVISIÓN SOBRE CIRUGÍA BARIÁTRICA Y DIABETES TIPO 2

Excelente revisión sobre el efecto de la cirugía bariatrica sobre la diabetes tipo 2. Tema de gran interés y actualidad, teniendo en cuenta que ya la ADA recomienda este tipo de tratamiento en pacientes con diabetes tipo 2 e IMC superior a 35, grupo que abarcaría una gran parte de los pacientes existentes. Ya se ha celebrado incluso el primer congreso de diabetología intervencionista en Septiembre del año pasado auspiciado por la IDF. Algunos cirujanos se proponen ya como los que curan la diabetes.

CONTROL DE LÍPIDOS EN PACIENTES CON RIESGO CARDIOMETABOLICO

Otro posicionamiento de la ADA en este caso en consenso con la American College of Cardiology Foundation, en la que se definen los objetivos de control lipídico para prevenir el riesgo cardiometabólico y se sugiere la utilización, además de objetivos en cuanto a LDL colesterol ,  de objetivos de Colesterol no HDL y también de Apo B, una vez alcanzados los objetivos del LDL.

PPOSICIONAMIENTO DE LA ADA SOBRE CONTROL GLUCÉMICO Y PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR

Interesante artículo en el que se comentan los resultados de los ensayos ACCORD, ADVANCE y VATD con el posicionamiento de la ADA acerca de la interpretación de sus resultados y de su aplicación clínica en diabéticos tipo 2.

RESPUESTA DE LA AACE A LOS RESULTADOS DEL VA DIABETES TRIAL

AACE Diabetes Scientific Advisory Committee Response to VADT Trial Data
Dear AACE Members:
The recent publication of the VA Diabetes Trial has raised questions about glycemic targets in certain populations. In the study, subjects had an average duration of diabetes of 11.5 years and multiple cardiovascular risk factors. The intensively treated group lowered A1c from 9.4% to 6.9 % compared with 8.4% in the conventional therapy group. All subjects were intensively treated to reduce LDL-cholesterol and blood pressure, to use anti-platelet therapies, and to stop tobacco use.. The cardiovascular event rate was much lower than anticipated, likely because of aggressive use of non-glycemic therapies, so that the study became underpowered for observing a difference in outcome based on glycemic control. Intensive glycemic control was associated with a 3-4-fold increase in hypoglycemia and with weight gain, but only with a modest reduction in cardiovascular events, nephropathy, and retinopathy.
The American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) and the American College of Endocrinology (ACE) continue to advocate good glycemic control for diabetic patients, recognizing that treatment targets and strategies have to be individualized by clinicians for their patients. Aggressive glycemic control may not be warranted, for example, in later stages of type 2 diabetes, or in patients with higher risk of hypoglycemia or cardiovascular disease. AACE/ACE Diabetes Guidelines (link) continue to stress comprehensive management of the diabetic patient, including lipid and blood pressure control, anti-platelet agents, and smoking cessation.
As always, risks and benefits of therapies must be weighed by clinicians. AACE/ACE will continue to monitor and report on developments as they occur.

DIABETES Y COPLICACIONES VASCULARES (VETERANS)

Por fin se publica el VADT y la conclusión principal es la que conocíamos desde el ADA de San Francisco y apoya los resultados del ACCORD. En pacientes con alto riesgo cardiovascular y mal control previo, el tratamiento intensivo de la hiperglucemia y la reducción de la HbA1c hasta 6,9 % no se asoció a ninguna mejoría en los endopoints macro ni microvasculares, mientras que aumentaron las hipoglucemias.

Estos resultados pueden hacernos cambiar la práctica clínica o al menos ver las cosas de otra forma.

NUEVOS METAANALISIS SOBRE DEPRESIÓN Y DIABETES

Se han publicado dos nuevos metaanálisis en le Diabetes Care sobre depresión y diabtes. En el primero de ellos la conclusión es que la depresión se asocia con un aumento del riesgo de diabetes tipo 2 del 60 % por mecanismos no conocidos y en el segundo que la depresión se asocia claramente a una menor adherencia al tratamiento en los diabéticos. Se confirman así estos dos hechos, lo que nos indica claramente que mejorar la depresión podría hacer mucho por nuestros diabéticos.

Tendencias en USA del tratamiento de la DM2

Estudio publicado en el Arch Intern Med. 2008;168(19):2088-2094 sobre los cambios en la utilización de fármacos durante los últimos años en USA para tratar la diabetes tipo 2, así como el coste. Creo que algo similar pasa en todos los sitios. Cada vez se usan un número mayor de fármacos y cada vez fármacos más costosos. Los autores expresan su preocupación o sus dudas de que los resultados sean acordes con el incremento de gasto.

LA ASPIRINA NO PREVIENE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN DIABETICOS

Estudio de calidad (Estudio POPADAD) con más de 100o pacientes, publicado en el BMJ que no logra demostrar que la aspirina tenga ninguna capacidad de prevención primaria en diabéticos, lo que cuestiona la recomendación de la ADA y de la mayoría de las guías clínicas.

Muy interesantes los comentarios que se pueden leer en la misma revista , que son variados , pero pueden resultar aclaratorios.

Lo que se nos plantea ahora es qué debemos hacer en la práctica diaria, recomendar 100 mg de AAS o no?

Metformin suppresses intestinal polyp growth

Un estudio publicado en Cancer Science muestra un posible efecto preventivo del tratamiento con metformina sobre el desarrollo de pólipos colónicos. En el estudio, realizado en ratones Apc Min/+, no se observaron diferencias en el número de pólipos entre el grupo de tratamiento y el grupo control, pero sí en el número de pólipos mayores de 2mm. Al parecer el mecanismo de acción es la inhibición de la vía mTOR condicionada por la activación directa de AMPK por el fármaco. Aunque evidentemente se trata de resultados preliminares en un modelo animal, y las dosis empleadas (250 mg/kg) son muy superiores a las habitualmente utilizadas en el tratamiento de la diabetes mellitus, estos datos apuntan a la posibilidad de que metformina pudiera ser un fármaco quimiopreventivo en cáncer colorrectal y/o en otras neoplasias en las que la vía (PI3K)AKT/mTOR tiene especial actividad (ej. tumores endocrinos gastrointestinales). No tengo conocimiento de ningún estudio epidemiológico sobre el riesgo específico de presentar cáncer colorrectal en pacientes en tratamiento con metformina: este estudio mostró una mayor mortalidad por cáncer en pacientes en tratamiento con sulfonilureas o insulina (en comparación con metformina) y este otro de casos y controles una menor dosis acumulada de metformina en los casos (OR 0,57 (IC 0,43-0,75) para el grupo de mayor dosis acumulada). 

Nuevo consenso ADA/EASD de tratamiento de la DM tipo 2

Se ha publicado (Adelantado en Internet) la actualización del consenso de tratamiento de la diabetes tipo 2 de la ADA/EASD. Hay que analizarlo con calma, ya que se añaden recomendaciones de como titular la metformina y de como iniciar e intensificar el tratamiento con insulina.

El algoritmo se desarrolla en 3 pasos, el primero sin cambios , estilo de vida+metformina, el segundo que se divide en dos niveles , nivel 1 - tratamientos bien validados (metformina+insulina o metformina + SU)  y nivel 2 - tratamientos no tan bien validados (añadiendo pio o exenatida o insulina basal) , y el tercer paso que es metformina + insulina intensificada.

Desaparecen del algoritmo la rosiglitazona y también el restos de fármacos, es decir glinidas e inhibidores dela DPP4, de los cuales en el texto se dice que se pueden emplear sólo en casos seleccionados.