Copeptin in the differential diagnosis of hyponatremia

El grupo de Wurzburgo (Allollio, Fassnacht, Hahner) publica en el número de enero de Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism un artículo sobre la utilidad de la determinación de copeptina en el diagnóstico diferencial de las hiponatremias.

Escenario

La hiponatremia es una causa frecuente de consulta entre los pacientes hospitalizados. En ocasiones, no es fácil distinguir entre unas y otras causas, sin embargo el tratamiento es radicalmente distinto en función de la etiología. La determinación de AVP parece atractiva pero no se ha extendido por su escasa reproductibilidad (inestabilidad, bajas concentraciones, asociación con plaquetas...). Los autores se plantean si la determinación de copeptina, un péptido de 39 aa que forma parte de la proAVP y se segrega en cantidades equimolares puede ser útil en este contexto.

Pacientes

Todos los pacientes ingresados entre Marzo y Noviembre de 2007 fueron incluidos en el estudio. Criterios de inclusión: Na< 130mEq/L, osmolaridad < 280mosm/kg, creatinina < 3mg/dL. Fueron evaluados por dos especialistas distintos de forma ciega y clasificados en una de las siguientes cinco categorías (Tabla1) tras realizar todos los tests pertinentes: historia clínica, osmolaridad urinaria, Na urinario, test de la sed, en ocasiones prueba de tratamiento o incluso clasificación a posteriori (anatomía patológica).

Tabla 1. Características de los pacientes con hiponatremia

Resultados

La presencia de niveles de copeptina inferiores a 3 pmol/L junto a una osmolaridad urinaria inferior a 200 mOsm/Kg permitió el diagnóstico de polidipsia primaria con una sensibilidad y especificidad del 100%. Si bien son pocos los pacientes con este trastorno incluidos en el estudio, parece una alternativa atractiva a la engorrosa (vigilancia) y cara prueba de la sed. Ver Tabla 2.

De forma aislada copeptina no permitió distinguir adecuadamente entre SIADH y otras causas de hiponatremia (pues, como parece lógico, pacientes con pérdidas renales (diuréticos) o extrarrenales de sodio, o aquellos con un tercer espacio, también presentaron niveles elevados de copeptina). La relación entre copeptina y Na urinario permitió el diagnóstico diferencial de SIADH frente a situaciones que cursan con ADH elevada y depleción de volumen (pérdidas, insuficiencia cardiaca…) con una sensibilidad de 85% y una especificidad de 87% (Ver tabla 2) y fue superior, especialmente en términos de especificidad a las determinaciones habitualmente empleadas (Na urinario, ácido úrico, FE-Na).

Tabla 2. Resultados. a La muestra considera a todos los pacientes con hiponatremia en el análisis para diagnosticar/excluir polidipsia primaria. b La muestra considera únicamente a los pacientes de los grupos SIAD, sodium depletion y sodium expansion, para diagnosticas/exluir SIAD.

Otras consideraciones

No existieron diferencias en los niveles de copeptina, relación copeptina/Na urinario ni ningún otro parámetro relacionado con depleción de volumen (ej. Aldosterona, renina) entre los pacientes con SIADH y aquellos con hiponatremia asociada a tratamiento con diuréticos. Aunque clásicamente se ha considerado que la hiponatremia presente en esta situación era debida a depleción de volumen, varios estudios han evidenciado la existencia de hiponatremia por tiazidas sin deshidratación concomitante. Los resultados de este estudio respaldan estos hallazgos.

Algunos pacientes con SIADH presentan concentraciones indetectables de AVP (SIADH tipo D), ver figura 1 . Se han descrito mutaciones activadoras en el gen del receptor V2 de AVP o en el gen de aquaporina 2 que explican la presencia de SIADH en algunos de estos casos. Por definición, la determinación de copeptina no es útil para el diagnóstico de SIADH en estos pacientes. Sin embargo, una vez realizado este diagnóstico podría ser útil para seleccionar a aquellos con concentraciones indetectables en los que estaría indicado el estudio genético y que probablemente obtendrían un beneficio menor del tratamiento con antagonistas del receptor V2 (conivaptan y familia).

Figura 1. Representación esquemática de los distintos patrones de secreción de hormona antidiurética en los pacientes con SIAD. La zona sombreada representa el espectro de concentraciones de ADH en pacientes sanos en relación con la osmolaridad plasmática. Copiado de Robertson GL. Thirst and vasopressin function in normal and disordered states of water balance. J Lab Clin Med 1983;101:351-371.

Hasta la fecha no disponemos de información sobre la posible utilidad de la determinación de copeptina en el diagnóstico de los pacientes con sospecha de diabetes insípida.