Metaanálisis sobre estatinas en prevención primaria

Metaanáslisis publicado en el Archives sobre el efecto de las estatinas en prevención primaria
La conclusión es que el beneficio es mínimo si existe en un estudio que incluyó 11 ensayos clínicos y más de 60000 pacientes tratados con estatinas cuyo LDL disminuyó de 139 a 98 mg/dl durante una media de 4 años.
Pot otro lado en el mismo número se publica un análisis crítico del Júpiter en el que se concluye que sus resultados no apoyan la prevención primaria con rosuvastatina y que el sponsor ha podido influir en los resultados publicados del estudio y en la suspensión prematura de éste

Estudio Accord de retinopatía

Se acaba de publicar online en el NEJM los resultados acerca de la retinopatía en el estudio Accord que muestran una menor evolución de la retinopatía en el grupo de tratamiento intensivo de la glucemia como cabía esperar , pero también una clara diferencia en el grupo depacientes en tratamiento intensivo de la dislipemia, los cuales fueron tratados con fenofibrato.

El editorial comenta los resultados

Ya en el 2007 Lancet había publicado los resultados del estudio Field con fenofibrato para la retinopatía diabética en los que se encontró una menor necesidad de tratamiento con laser en aquellos pacientes en tratamiento con fenofibrato.

Por tanto tenemos que empezar a considerar este fármaco en el tratamiento de la retinopatía diabética.

Risk of Acute Myocardial Infarction, Stroke, Heart Failure, and Death in Elderly Medicare Patients Treated With Rosiglitazone or Pioglitazone

¿Definitivo fin de trayecto para la rosiglitazona? Un estudio publicado hoy en la versión electrónica de JAMA revisa el riesgo de presentar IAM, ictus, fallo cardiaco, muerte por cualquier causa o cualquiera de los anteriores en 227571 pacientes de Medicare, mayores de 65 años, tratados con glitazonas.

La hazard ratio ajustada para rosiglitazona, en comparación con pioglitazona fue 1,06 (0,96-1,18) para IAM; 1,27 (1,12-1,45) para ictus; 1,25 (1,16-1,34) para fallo cardiaco; 1,14 (1,05-1,24) para muerte por cualquier causa y 1,18 para el índice compuesto (IAM, ictus, fallo cardiaco o muerte). El aumento de riesgo atribuible fue 1,68 eventos adicionales por cada 100 pacientes-año, y el número de pacientes necesario para dañar (NNH) 60 (48-79) en un año.

Posicionamiento sobre la aspirina (ADA/AHA/ACCF Scientific Statement)

Nuevo posicionamiento conjunto de ADA/AHA/ACCF después de los nuevos resultados sobre antiagregación en diabetes publicado en diabetes care y en Circulation (Circulation. 2010;121:2694-2701).

Las recomendaciones son las siguientes:

• Es razonable utilizar aspirina a bajas dosis (75–162 mg/d) para la prevención en adultos con diabetes sin historia previa de enfermedad vascular , con aumento de RCV (riesgo a los 10 años >10 %) y sin aumento del riesgo de sangrado (basado en historia previa de sangrado gastrointestinal o úlcera péptica o uso de medicamentos con riesgo de sangrado como AINES o anticoagulantes orales). - Los adultos con aumento de riesgo CV incluyen a la mayoría de los hombres >50 años y mujeres > 60 años con al menos 1 factor mayor de riesgo adicional como : tabaquismo. HTA, dislipemia, Hª familiar de ECV prematura, y albumimuria. (ACCF/AHA Class IIa, Level of Evidence: B) (ADA Level of Evidence: C)
• No debe recomendarse aspirina para la prevención CVD en adultos con diabetes y bajo riesgo CV (hombres menores de 50 años y mujeres menores de 60 sin factores de riesgo adicionales mayores; (Riesgo CV alos 10 años <> Evidence: C) (ADA Level of Evidence: C)
  
• La aspirina a bajas dosis (75–162 mg/d) debe considerarse para la prevención en aquellos diabéticos con riesgo intermedio (pacientes más jóvenes con 1 o más factores de riesgo , o pacientes mayores sin factores de riesgo, o pacientes con reisgo CV entre el 5 y el 10 % hasta que dispongamos de más estudios. (ACCF/AHA Class IIb, Level of Evidence: C) (ADA Level of Evidence: E)

Para poder aplicar estas recomendaciones es necesario el cálculo del riesgo cardiovascular . Para ello en diabéticos se recomiendan las siguientes herramientas

• UKPDS Risk Engine:
  
• ARIC CHD Risk Calculator:
  
• American Diabetes Association Risk Assessment Tool, Diabetes PHD:

NUEVO CONSENSO SOBRE DIABETES Y GESTACIÓN

Se ha publicado un nuevo consenso sobre diabetes en la gestación a partir del análisis de los resultados del HAPO
Se propone distinguir entre diabetes gestacional y diabetes abierta o franca.
En la primera visita se recomienda hacer glucemia basal
- 92-126 - diabetes gestacional
- >=126 diabetes franca (También sirve para diagnosticar diabetes franca HbA1c>=6,5 %)
- <92 - Normal
y en este caso entre la 24 y 28 semana se deberá hacer curva de glucemia con 75 gramos de glucosa, y haciendo el diagnóstico si uno o más de los valores supera los límites siguientes:
- Basal - 92 mg/dl
- 1 hora - 180 mg/dl
- 2 horas - 153 mg/dl
Se puede ver el consenso así como el editorial del Diabetes Care en nuestro grupo

LA HIPOGLUCEMIA EN EL ACCORD

La hipoglucemia no parece haber sido la causa de la mayor mortalidad del grupo de terapia intensiva en el ACCORD, al menos eso eso es lo que se afirma en este análisis posterior de los fatos del estudio publicado en el BMJ. Otro artículo en la revista analiza los subgrupos de pacientes en los que el riesgo de hipoglucemia es mayor , que son aquellos pacientes con peor control inicial independientemente del grupo de tratamiento al que sean adscritos y no aquellos en los que más se reduce la HbA1c.

RESULTADOS DEL ACCORD DE TA Y LIPIDOS

Se han presentado y publicado los resultados finales del Accord de TA y del de lípidos con resultados negativos, es decir que el control estricto de la TA hasta valores de 120 mm de Hg no consigue mejorar la morbimortalidad, y tampoco la asociación de fibratos a las estatinas. Habrá que analizar con calma los resultados y esperar analisis post-hoc y de subgrupos para saber si tenemos que cambiar los objetivos de control o las formas de tratamiento o como individualizar el tratamiento ya que las recomendaciones generales de control estricto no parecen adecuadas.

Recurrencia tras la retirada del tratamiento en las hiperprolactinemias

Recurrence of Hyperprolactinemia after Withdrawal of Dopamine Agonists: Systematic Review and Meta-Analysis

J Clin Endocrinol Metab 95: 43–51, 2010

Resumen de este trabajo , que creo tiene implicaciones clínicas prácticas de gran valor.

This meta-analysis aims to assess the effect of dopamine agonist withdrawal in patients with idiopathic hyperprolactinemia and prolactinomas.19 studies were included-total of 743 patients.

Results:

· The pooled proportion of patients with persisting normoprolactinemia after dopamine agonist withdrawal was 21% [95% CI, 14–30%; I2 81%).

· idiopathic hyperprolactinemia (32%; 95% CI, 5–80%)

· microprolactinomas (21%; 95% CI, 10–37%),

· macroprolactinomas (16%; 95% CI, 6–36%).

· In a random effects meta-regression adjusting for cause of hyperprolactinemia, a longer treatment duration was associated with treatment success (P _ 0.015).

Conclusions: This meta-analysis showed that hyperprolactinemia will recur after dopamine agonist withdrawal in a considerable proportion of patients. The probability of treatment success was highest when cabergoline was used for at least 2 yr.

What are the clinical implications of the present meta-analysis?

1. Hyperprolactinemia likely will recur after dopamine agonist withdrawal
2. The probability of treatment success is highest when cabergoline is used for at least 2 yr.
3. Observational studies have not reported clinical relevant cardiac valve disease after treatment with cabergoline for prolactinomas.

PANCREAS ARTIFICIAL "MANUAL"

En el Lancet se publica un artículo de Hovorka y cols que aplican manualmente un nuevo algoritmo de infusión de insulina a partir de los datos del sensor de glucemia y lo comparan con la pauta normal en niños y adolescentes con bomba de infusión, en el que observan que la aplicación del algoritmo evita las hipoglucemias nocturnas. Es el primer paso para automatizar el algoritmo entre sensor y bomba y al menos durante la noche hacer un páncreas artificial real.

HbA1c y mortalidad en diabetes tipo 2

Artículo del Lancet de esta semana que valora la supervivencia de los diabéticos tipo 2 en función de sus valores de HbA1c. Lo nuevo es que encuentra una curva en U, es decir la mortalidad aumenta para HbA1c altas, pero también para HbA1c bajas y en cualquier caso es mayor en paciente en tratamiento con insulina. La cifra de HbA1c con mortalidad más baja es 7,5 %.

Los autores dicen que debería incluirse un valor mínimo de HbA1c en las guías de diabetes.

Suspensión cautelar de comercialización de sibutramina

La agencia española del medicamento (siguiendo la recomendaciones de la EMEA) ha decidido suspender cautelarmente la comercialización de sibutramina. Los motivos están basados en el estudio SCOUT, en el que se incluyeron 10.000 pacientes de elevado riesgo cardiovascular, con una duración de tratamiento de 6 años. El beneficio a largo plazo observado en estudio SCOUT para sibutramina en términos de pérdida media de peso fue muy modesto en relación a placebo (3,6 kg vs 1,6 kg). Por otra parte, los resultados mostraron un incremento del riesgo cardiovascular de sibutramina (561/4906, 11,4%) en comparación con placebo (490/4898, 10%) en la variable principal (infarto de miocardio, ictus, o parada cardiaca no mortal y muerte de origen cardiovascular) con un incremento de riesgo del 16% (Hazard Ratio 1,161; IC 95% 1,029-1,311), a expensas de un aumento de la incidencia de infarto de miocardio e ictus no mortales. No se observaron diferencias significativas entre sibutramina y placebo en cuanto a mortalidad global. En un análisis por subgrupos únicamente se objetivan diferencias estadísticamente significativas en el grupo de pacientes que presentaban diabetes y enfermedad cardiovascular previa.

TABLE 1. Cardiovascular Events in the SCOUT Study by Predefined Subgroups

Study Group †	Placebo (% of patients)	Sibutramine (% of patients)	Hazard Ratio (95% Confidence Interval)	p-value
DM Only Group Total patients (n) Cardiovascular Events*	1,178 77 (6.5%)	1,207 79 (6.5%)	1.010 (0.737, 1.383)	0.951
CV Only Group Total patients (n) Cardiovascular Events*	793 66 (8.3%)	759 77 (10.1%)	1.274 (0.915, 1.774)	0.151
CV + DM Group Total patients (n) Cardiovascular Events*	2,901 346 (11.9%)	2,906 403 (13.9%)	1.182 (1.024, 1.354)	0.023††

Si bien la mayoría de los pacientes incluídos en este estudio no serían candidatos al tratamiento con sibutramina en las condiciones de uso autorizadas (fundamentalmente por presentar patología cardiovascular que supone una contraindicación del tratamiento), la EMEA ha considerado que los resultados del estudio SCOUT son relevantes para el uso del medicamento en la práctica clínica habitual teniendo en cuenta que los pacientes con sobrepeso suelen tener mayor riesgo cardiovascular y que este puede ser difícil de identificar. Y ha concluido que el beneficio esperado para sibutramina no supera los riesgos potenciales, recomendándose por tanto la suspensión de la autorización de comercialización de los medicamentos que contienen sibutramina.

Por su parte la FDA en una nota que ha hecho pública se hace eco de los resultados preliminares del estudio SCOUT, pero mantiene el fármaco en comercialización tras introducir una modificación ficha técnica que recoge de forma detallada la contraindicación en caso de antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.

Sense and nonsense in sensors

J. Hermanides1 and J. H. DeVries1nos hacen una revisión interesante sobre las evidencias publicadassobre las posibles ventajas y desventajas del uso de la CGM asi comouna puesta al dia interesante a nivel mundial de la financiación deestos sistemas,de acuerdo que hacen falta más estudios que logrendemostrar una disminución de los episodios graves dehipoglucemia,aunque en mi pequeña experiencia si creo que se consiguesobretodo con el uso continuado del sistema y una educación intensasobre el manejo e intrerpretación de los resultados,en los pacientesmotivados que además miran e interpretan frecuentemente la informaciónPor otro lado parece que va a ser facil conseguir la financiación enel caso de las diabéticas embarazadas, ante las evidencias yaexistentes y la escasa repersión económica que representan.
Ramiro

ESTUDIO GINGER

Ensayo clínico en diabéticos tipo 2 de larga evolución con una duración de 1 año que demuestra que la pauta bolobasal frente a la insulina premezclada en dos dosis consigue un mejor control glucémico (HbA1c : -1.3 vs -0,8 %) sin cambios significativos en el número de hipoglucemias.

Responses to Continuous Glucose Monitoring in Subjects with Type 1 Diabetes Using Continuous Subcutaneous Insulin Infusion or Multiple Daily Injection

bonito trabajo de S.Garg y col. en Diabetes Technology &Therapeutics pues es el primero que sugiere comparando CSSI y MDI que con CGM ambos mejoran de una forma similar en la mayoria de los parametros de control glucemico y de variabilidad glucémica. Es bueno que vaya calando ,lo que los autores sugieren de que el CGM no es primariamente para pacientes con CSSI y que tampoco solo es para pacientes que tienen un control aceptable previo al inicio del CGM.

Ramiro

La liraglutida en la obesidad

Ensayo clínico con un análogo del GLP1 dirigido ya al tratamiento de la obesidad. Publicado en The Lancet , a continuación va el resumen de los resultados. Como se puede ver es más efectivo que el orlistat.

Findings Participants on liraglutide lost signifi cantly more weight than did those on placebo (p=0·003 for liraglutide 1·2 mg and p<0·0001 p="0·003"> liraglutide 3·0 mg). Mean weight loss with liraglutide 1·2–3·0 mg was 4·8 kg, 5·5 kg, 6·3 kg, and 7·2 kg compared with 2·8 kg with placebo and 4·1 kg with orlistat, and was 2·1 kg (95% CI 0·6–3·6) to 4·4 kg (2·9–6·0) greater than that with placebo. More individuals (76%, n=70) lost more than 5% weight with liraglutide 3·0 mg that with placebo (30%, n=29) or orlistat (44%, n=42). Liraglutide reduced blood pressure at all doses, and reduced the prevalence of prediabetes (84–96% reduction) with 1·8–3·0 mg per day. Nausea and vomiting occurred more often in individuals on liraglutide than in those on placebo, but adverse events were mainly transient and rarely led to discontinuation of treatment.

Interpretation Liraglutide treatment over 20 weeks is well tolerated, induces weight loss, improves certain obesity-related risk factors, and reduces prediabetes.

Beneficial effects of sorafenib on tumor progression, but not on radioiodine uptake, in patients with differentiated thyroid carcinoma.

Nuevos datos de Sorafenib en carcinoma diferenciado de tiroides con metástasis no captantes de I-131 (Eur J Endocrinol. 2009 Dec;161(6):923-31) con resultados similares a los de anteriores estudios (25% respuesta parcial, 34% estable). La respuesta al tratamiento es menor en el caso de metástasis óseas. En cuanto a la recuperación de la captación de I-131 (objetivo primario del estudio) no se observan cambios tras 26 semanas de tratamiento.

NUEVO MÉTODO DIAGNÓSTICO DEL INSULINOMA

Se ha publicado un trabajo (Christ et al, J Clin Endocrinol Metab 94: 4398–4405, 2009) , que demuestra la utilidad de la gammagrafía con análogos de GLP1 marcados con Indio 111 para detectar los insulinomas tanto pancreáticos como extrapanreáticos. También se puede utilizar una sonda para la localización intraoperatoria.

Modalidad de tratamiento de la Enfermedad de Graves y Oftalmopatia

Publicado en el número de Noviembre del J Clin Endocrinol Metab un estudio multicéntrico llevado a cabo por el Thyroid Study Group que analiza el riesgo de oftalmopatia en la enfermedad de Graves según la modalidad inicial de tratamiento, médico o con I-131. El grupo de tratamiento médico recibe una dosis fija de 30 mg de Metimazol junto con Levotiroxina buscando mantener los niveles de TSH <0.4, eliminando la TSH como posible factor de confusión. Tras 4 años de seguimiento, el 38.7% de los pacientes en el grupo de I-131 y el 21.3% en el grupo de tratamiento médico, desarrollan o agravan la oftalmopatia. Sin embargo, esta diferencia es significativa solamente en el grupo que desarrolla oftalmopatia de novo. El mayor riesgo lo presentan los pacientes fumadores, siendo este independiente de la modalidad de tratamiento.
Por tanto, se concluye con que el tratamiento inicial de los paciente con enfermedad de Graves con I131 es un factor de riesgo para desarrollar oftalmopatia.
Una interesante nota final puntualiza que en los pacientes con oftalmopatia leve-moderada presente en el momento del diagnóstico, el tratamiento con I131 probablemente no tenga trascendencia clínica.
J Clin Endocrinol Metab 94: 3700-3707, 2009

RESULTADOS FINALES DEL 4T

Se han presentado en el IDF los resultados finales del 4T y se han publicado simultáneamente en el NEJM.

En diabéticos tipo 2 tras el tto con ADO y tras 3 años de seguimiento la pauta de tratamiento con insulina basal inicialmente y posteriormente bolus de rápida consigue los objetivos de control con menos hipoglucemias y menos ganancia de peso.

La editorial se titula "Tratamiento óptimo en la diabetes tipo 2"

Se pueden descargar las diapositivas en la web de Oxford

DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE EL USO DE ANALOGOS DE GnRH

La revista de la Sociedad Americana de Pediatria Pediatrics, publicó en su número de Marzo un documento de consenso fruto de la reunión de un comite de expertos con representación europea y norteamericana, sobre las indicaciones del tratamiento con análogos de GnRH en niños. Se puntualiza la escasez de estudios de calidad al respecto. El tratamiento con análogos de GnRH consigue un aumento significativo de la talla adulta (incremento de 9-10 cm en talla final) en niñas menores de 6 años con pubertad precoz de origen central. En niñas de entre 6-8 años los resultados son variables y discretos (aumento de talla final entre 4.5-7.2 ± 5.5). Su empleo en varones y en pacientes con mala adaptación psicosocial no ha demostrado suficiente evidencia que avale su uso. En cualquier caso, previo al inicio del tratamiento es necesario un período de observación de 3-6 meses para documentar progresión de la pubertad y/o aceleración del crecimiento, independientemente de edad y sexo. El momento de suspender del tratamiento sigue siendo un tema controvertido (media 10.6-11.6 años), siendo fundamental los deseos de paciente y familia.

http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/123/4/e752