Posicionamiento sobre la aspirina (ADA/AHA/ACCF Scientific Statement)

Nuevo posicionamiento conjunto de ADA/AHA/ACCF después de los nuevos resultados sobre antiagregación en diabetes publicado en diabetes care y en Circulation (Circulation. 2010;121:2694-2701).

Las recomendaciones son las siguientes:

• Es razonable utilizar aspirina a bajas dosis (75–162 mg/d) para la prevención en adultos con diabetes sin historia previa de enfermedad vascular , con aumento de RCV (riesgo a los 10 años >10 %) y sin aumento del riesgo de sangrado (basado en historia previa de sangrado gastrointestinal o úlcera péptica o uso de medicamentos con riesgo de sangrado como AINES o anticoagulantes orales). - Los adultos con aumento de riesgo CV incluyen a la mayoría de los hombres >50 años y mujeres > 60 años con al menos 1 factor mayor de riesgo adicional como : tabaquismo. HTA, dislipemia, Hª familiar de ECV prematura, y albumimuria. (ACCF/AHA Class IIa, Level of Evidence: B) (ADA Level of Evidence: C)
• No debe recomendarse aspirina para la prevención CVD en adultos con diabetes y bajo riesgo CV (hombres menores de 50 años y mujeres menores de 60 sin factores de riesgo adicionales mayores; (Riesgo CV alos 10 años <> Evidence: C) (ADA Level of Evidence: C)
  
• La aspirina a bajas dosis (75–162 mg/d) debe considerarse para la prevención en aquellos diabéticos con riesgo intermedio (pacientes más jóvenes con 1 o más factores de riesgo , o pacientes mayores sin factores de riesgo, o pacientes con reisgo CV entre el 5 y el 10 % hasta que dispongamos de más estudios. (ACCF/AHA Class IIb, Level of Evidence: C) (ADA Level of Evidence: E)

Para poder aplicar estas recomendaciones es necesario el cálculo del riesgo cardiovascular . Para ello en diabéticos se recomiendan las siguientes herramientas

• UKPDS Risk Engine:
  
• ARIC CHD Risk Calculator:
  
• American Diabetes Association Risk Assessment Tool, Diabetes PHD:

Control glucémico intensivo y RCV . Revisión sistemática

En el Annals se publica una revisión sistemática de los últimos 5 estudios para valorar el efecto del control glucémico intensivo sobre el riesgo cardiovascular (UKPDS,ADVANCE,ACCORD Y VATS). Adjunto los comentarios de los editores sobre el trabajo

Context

The relative benefits and harms of intensive versus conventional glucose control for type 2 diabetes are controversial.

Contribution

This review of 5 large trials found that, compared with conventional control, intensive glucose control reduced the risk for cardiovascular disease (mostly nonfatal myocardial infarction) but not for cardiovascular death or all-cause mortality, and increased risk for severe hypoglycemia. Trial design, achieved control, and findings were heterogeneous:

Early trials suggested possible decreased risk for death with intensive control, whereas some more recent trials suggested possible increased risk for death with more stringent control.

Caution

The investigators did not evaluate costs. They pooled summary findings from trials rather than individual data from patients.

NUEVO METANALISIS SOBRE LA ASPIRINA

Se ha aplicado un nuevo metanálisis sobre el efecto de la aspirina en el JAMA sobre los eventos cardiovasculares, en este caso en pacientes con arteriopatía periférica, y tampoco se logra demostrar la efectividad de su uso.

PPOSICIONAMIENTO DE LA ADA SOBRE CONTROL GLUCÉMICO Y PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR

Interesante artículo en el que se comentan los resultados de los ensayos ACCORD, ADVANCE y VATD con el posicionamiento de la ADA acerca de la interpretación de sus resultados y de su aplicación clínica en diabéticos tipo 2.

Control de la diabetes y enfermedad cardiovascular

Presentados en la EASD de Roma tenemos nuevos resultados del brazo de control estricto de TA y control estricto de diabetes del ADVANCE que muestran una reducción de la mortalidad y de los eventos cardiovasculares de una forma aditiva. También se han presentado los resultados a 20 años del control intensivo de la TA y del control intensivo de la glucemia del UKPDS, lo cual se ha publicado al mismo tiempo en el NEJM. Lo más llamativo de los 10 años de prolongación del UKPDS es que el buen control glucémico previo resulta en una mayor reducción del riesgo microvascular y la aparición de una significativa reducción del riesgo macrovascular, mientras que los efectos positivos de la TA no se sostienen en los 10 años finales del estudio. En resumen el buen control glucémico tiene un efecto memoria en diabéticos tipo 2 tal como se había comprobado en la diabetes tipo 1, y sin embargo este efecto memoria no ocurre para el control de la TA. 

A todo los previo tenemos que añadir los resultados presentados en Roma del VADT, aunque aún no publicados. En este estudio, en diabéticos tipo 2 de más de 10 años de evolución, con el resto de factores de riesgo bien controlados, un mejor control glucémico no ha demostrado efecto alguno sobre la enfermedad cardiovascular y sí que se asocia con mayor frecuencia de hipoglucemias.

¿Cual sería la conclusión de toda esta información? Es difícil interpretar todos los resultados en su conjunto pero me atrevo a resumirlo en varios puntos.

1.- Algo que ya sabíamos y nos había confirmado hace unos meses el Steno 2. Es necesario un control integral de la diabetes, de la glucemia, de la TA y de todos los factores de riesgo.

2.- El buen control tanto de la glucemia como de la TA desde el diagnóstico resulta en un menor riesgo de enfermedad cardiovascular , aunque el control de la TA proporciona esta reducción del riesgo en los primeros años y el control de la glucemia lo consigue a más largo plazo.

3.- En pacientes de alto riesgo cardiovacular es fundamental un control intensivo de la TA hasta en cifras de TAS:120  (Advance) , sin embargo una vez controlados otros factores de riesgo (VADT) el control intensivo de la glucemia no aporta mayores beneficios, e incluso puede ser perjudicial aumentando las hipoglucemias (VADT) o la mortalidad. (Accord).

Estudio HYVET (HTA en ancianos)

Otro estudio en el NEJM , coincidiendo con el Congreso de la AHA.
Este estudio demuestra que el tratamiento de la HTA en mayores de 80 años con indapamida consigue mejorar el riesgo de muerte, riesgo cardiovascular y fallo cardíaco. Por tanto debe tratarse activamente la HTA en este grupo de pacientes como aconseja el editorial